Οι κιρσοί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνηςείναι μια εκτασία φλεβικών αγγείων που εμφανίστηκαν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και συνδέεται παθογενετικά με αυτήν. Εκδηλώνεται με σοβαρότητα, παραισθησία, πόνο στα κάτω άκρα και εξωτερικά γεννητικά όργανα, πρήξιμο, συσπάσεις μυών και τροφικές βλάβες του δέρματος. Διαγιγνώσκεται μέσω εξέτασης, με υπερηχογραφικές μεθόδους αγγειοσκόπησης. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η θεραπεία περιορίζεται συνήθως στη θεραπεία συμπίεσης, στη διόρθωση του ύπνου και της ανάπαυσης, στην άσκηση και στη διατροφή. Ίσως ο διορισμός των φλεβοτονικών, των φλεβοπροστατευτικών, των αντιπηκτικών, των αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων. Οι χειρουργικές θεραπείες χρησιμοποιούνται συνήθως μετά τη γέννηση.
Γενικές πληροφορίες
Οι κιρσώδεις φλέβες (κιρσοί) είναι μία από τις πιο συχνές αγγειακές παθήσεις που σχετίζονται με την περίοδο κύησης. Σύμφωνα με μελέτες, έως και 15-20% των ανθρώπων πάσχουν από φλεβική παθολογία, ενώ τα 2/3 από αυτά είναι γυναίκες και το 60-80% των περιπτώσεων φλεβικής εκτασίας έχουν εμφανιστεί λόγω εγκυμοσύνης. Η ασθένεια συνήθως διαγιγνώσκεται για πρώτη φορά σε νεαρούς ασθενείς, από τους οποίους το 75% είναι κάτω των 30 ετών. Σε περισσότερα από τα δύο τρίτα των περιπτώσεων, η κλινική φλεβίτιδας ξεκινά μετά την 20η εβδομάδα της πρώτης εγκυμοσύνης. Η συνάφεια της έγκαιρης διάγνωσης των κιρσών σχετίζεται με την υψηλή πιθανότητα εμβρυϊκής ανεπάρκειας και τον κίνδυνο θανατηφόρων θρομβοεμβολικών επιπλοκών ελλείψει επαρκούς θεραπείας.
λόγοι
Λαμβάνοντας υπόψη τα στατιστικά στοιχεία σχετικά με την επίπτωση των κιρσών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, οι περισσότεροι ειδικοί στον τομέα της μαιευτικής και της γυναικολογίας θεωρούν την ασθένεια επιπλοκή της εγκυμοσύνης. Ο παράγοντας προδιάθεσης που προκαλεί αγγειακή εκτασία στο 91% των ασθενών είναι μια γενετική ανεπάρκεια της διάμεσης θήκης φλέβας που μειώνει την ποσότητα της ουσίας κολλαγόνου και αυξάνει το επίπεδο των πολυσακχαριτών. Η ανάπτυξη κιρσών σε συνταγματικά προδιάθετες γυναίκες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης διευκολύνεται από:
- Αυξημένος όγκος κυκλοφορούντος αίματος. Η αύξηση του BCC σε έγκυες γυναίκες κυμαίνεται από 30-50% (σε 1 παιδί) έως 45-70% (σε 2 ή περισσότερα έμβρυα στη μήτρα). Αυτός ο μηχανισμός εξισορρόπησης επιτρέπει την επαρκή παροχή αίματος στο παιδί, τα ζωτικά όργανα της γυναίκας και το εμβρυϊκό πλανητικό σύστημα.
- Ορμονική προσαρμογή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, οι ωοθήκες και ο πλακούντας εκκρίνουν εντατικά την προγεστερόνη και τη χαλάρωση. Υπό την επίδραση αυτών των ορμονών, οι ίνες των λείων μυών των φλεβών χαλαρώνουν και λαμβάνει χώρα η δομική ανακατασκευή του συνδετικού ιστού. Ως αποτέλεσμα, το τοίχωμα του αγγείου δεν αντιμετωπίζει την αυξημένη ενδοφλέβια πίεση.
- Συμπίεση αγγείων από την έγκυο μήτρα. Η αναπτυσσόμενη μήτρα συμπιέζει την κατώτερη φλέβα και τις λαγόνιες φλέβες. Η εκροή αίματος από τη λεκάνη και τα κάτω άκρα μειώνεται, αυξάνεται η ενδοαγγειακή πίεση, η οποία οδηγεί σε τέντωμα των τοιχωμάτων της φλέβας. Η επίδραση αυτού του παράγοντα παίζει βασικό ρόλο στο σχηματισμό κιρσών μετά την 25η εβδομάδα της εγκυμοσύνης.
- Αλλαγές στο αιμοστατικό σύστημα. Καθώς πλησιάζει η εργασία, η ινωδολυτική δραστηριότητα του αίματος μειώνεται και ο αριθμός των παραγόντων πήξης αυξάνεται. Αυτός ο μηχανισμός προσαρμογής στοχεύει στη μείωση του όγκου της φυσιολογικής απώλειας αίματος κατά τη διάρκεια της εργασίας. Αυτό αυξάνει την πιθανότητα παθολογικά τροποποιημένης θρόμβωσης φλεβών.
Ένας επιπλέον etiofactor που συμβάλλει στην εμφάνιση κιρσών σε έγκυες γυναίκες είναι η μείωση της σωματικής δραστηριότητας. Με ανεπαρκή εργασία των σκελετικών μυών, αυξάνεται η στασιμότητα του αίματος στα πόδια και τη λεκάνη. Η κατάσταση επιδεινώνεται με την παχυσαρκία, στην οποία ο όγκος του αίματος που κυκλοφορεί στο αγγειακό κρεβάτι του ασθενούς αυξάνεται ακόμη περισσότερο.
Παθογένεση
Το σημείο εκκίνησης για την ανάπτυξη κιρσών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι η διακοπή των αντισταθμιστικών ικανοτήτων της συσκευής βαλβίδων του φλεβικού δικτύου. Λόγω της αύξησης του BCC και της μηχανικής απόφραξης της εκροής από τα κάτω άκρα, όταν συμπιέζονται οι κύριες φλέβες, το αίμα ασκεί αυξημένη πίεση στο τοίχωμα του αγγείου. Η γενετικά κληρονομική αποτυχία των ινών του συνδετικού ιστού επιδεινώνεται από τη χαλάρωση των λείων αγγειακών μυών υπό τη δράση της προγεστερόνης. Ως αποτέλεσμα, ο αυλός της φλέβας διαστέλλεται, οι βαλβίδες σταματούν να κλείνουν, το αίμα εναποτίθεται στο αγγειακό σύστημα των κάτω άκρων. Καθώς η ασθένεια εξελίσσεται, η παθολογική διαδικασία μπορεί να εξαπλωθεί στα αγγεία του αιδοίου δακτυλίου, του κόλπου και της λεκάνης.
Ταξινόμηση
Τα κύρια κριτήρια για τη συστηματοποίηση των μορφών των κιρσών είναι η ανατομική επικράτηση της φλεβικής στάσης και η σοβαρότητα της νόσου. Αυτή η προσέγγιση επιτρέπει μια διαφοροποιημένη επιλογή θεραπευτικών αγωγών για διαφορετικές παραλλαγές της διαταραχής. Λαμβάνοντας υπόψη τη συμμετοχή διαφόρων οργάνων στη διαδικασία, γίνεται διάκριση μεταξύ των κιρσών των κάτω άκρων, των κιρσών και των κιρσών των πυελικών οργάνων. Ανάλογα με τη σοβαρότητα των κλινικών συμπτωμάτων, διακρίνονται τα ακόλουθα στάδια επέκτασης των φλεβικών αγγείων των κάτω άκρων:
- Αντισταθμισμένες κιρσούς. Δεν υπάρχουν εξωτερικά σημάδια αγγειακής εκτασίας. Στο τέλος της ημέρας, η έγκυος γυναίκα παρατήρησε κόπωση στα πόδια, δυσφορία στους μύες του μοσχαριού κατά τη διάρκεια της άσκησης και γρήγορο περπάτημα.
- Υποζημιωμένες κιρσούς. Ένα αγγειακό μοτίβο ("αστέρια") εμφανίζεται στο δέρμα. Το βράδυ τα πόδια διογκώνονται, τη νύχτα υπάρχουν κράμπες, μούδιασμα, πόνος. Οι μώλωπες και οι γρατζουνιές χρειάζονται περισσότερο χρόνο για να επουλωθούν από το συνηθισμένο.
- Ανοξείδωτες κιρσούς. Ο ασθενής ανησυχεί συνεχώς για πόνο στα πόδια, το οίδημα αυξάνεται. Οι φλέβες διευρύνονται σαφώς, με κόμπους. Το δέρμα είναι υπερχρωματισμένο. Υπάρχουν σημάδια εκζέματος και τροφικών διαταραχών.
Σε κιρσούς της πυέλου σε έγκυες γυναίκες, η ασθένεια αναπτύσσεται επίσης σταδιακά. Στο πρώτο στάδιο, η διάμετρος των προσβεβλημένων αγγείων σε ένα φλεβικό πλέγμα της λεκάνης δεν υπερβαίνει τα 5, 0 mm. Με το δεύτερο, τη μήτρα ή τις ωοθήκες που εμπλέκονται στη διαδικασία, ο αυλός των αγγείων είναι 6, 0-10, 0 mm. Το τρίτο χαρακτηρίζεται από έκσταση φλεβών μεγαλύτερων από 10 mm, στην οποία εμπλέκονται όλα τα πλέγματα της πυελικής φλέβας.
Συμπτώματα των κιρσών
Στο 80-82% των ασθενών η νόσος εμφανίζεται με αίσθημα βαρύτητας, έντασης, "βουητό" στα πόδια, η οποία αυξάνεται το βράδυ και με σωματική άσκηση. Τα συμπτώματα των κιρσών αυξάνονται σταδιακά. Καθώς η ασθένεια εξελίσσεται σε ορισμένες περιοχές των μυών, ο πόνος αναπτύσσεται, ο οποίος αρχικά αναπτύσσεται με παρατεταμένη στάση και σωματική δραστηριότητα. Στις πιο σοβαρές περιπτώσεις, ο πόνος γίνεται σταθερός και η έντασή του μπορεί να είναι τόσο έντονη που η έγκυος δυσκολεύεται να κινηθεί ανεξάρτητα. Έως το 60% των ασθενών παρατηρούν κράμπες στους μύες του μοσχαριού, έως και 40-50% - απώλεια ευαισθησίας, μούδιασμα των ποδιών, έως και 30% - φαγούρα.
Στο υπό αντισταθμιζόμενο στάδιο των κιρσών, εμφανίζονται εξωτερικά σημάδια επέκτασης των επιφανειακών φλεβών. Πρώτον, σχηματίζονται περιοχές του δικτυωτού αγγείου και τελαγγειεκτασίες ("μάτια" και "αστέρια") στο δέρμα. Τότε το φλεβικό μοτίβο γίνεται σαφές. Οι φλέβες φαίνονται διασταλμένες, ελικοειδείς και τελικά κόμπες. Η εξάπλωση της διαδικασίας εκτασίας σε βαθιά αγγεία αποδεικνύεται από την εμφάνιση οιδήματος στους αστραγάλους και τα κάτω πόδια. Με την αποσυμπίεση των κιρσών, το δέρμα των ποδιών φαίνεται υπερχρωματισμένο, αναπτύσσεται έκζεμα. Εάν η παθολογία εμφανίστηκε πολύ πριν από την εγκυμοσύνη, τότε είναι πιθανή δυστροφία του υποδόριου λιπώδους ιστού, τροφικά έλκη.
Στο 4% των ασθενών, η νόσος επηρεάζει τις φλέβες του αιδοίου, του κόλπου και της λεκάνης. Στην περίπτωση των αιμορραγικών και κολπικών κιρσών, παρατηρείται δυσφορία, μετεωρισμός, βαρύτητα και κνησμός στην περιοχή των εξωτερικών γεννητικών οργάνων. Μπορεί να υπάρχει οίδημα του περινέου και των χειλέων, επαφή με αιμορραγία από τον κόλπο μετά το σεξ. Το σύνδρομο της πυελικής συμφόρησης εκδηλώνεται με έλξη ή πόνο στην κάτω κοιλιακή χώρα που εκπέμπεται στην κάτω πλάτη, στον ιερό, στη βουβωνική χώρα και στα εξωτερικά γεννητικά όργανα. Η δυσπαρεουνία (επώδυνη επαφή) είναι χαρακτηριστική. Σε σοβαρές περιπτώσεις, παρατηρούνται δυσουρικές διαταραχές.
Επιπλοκές
Χωρίς επαρκή θεραπεία, οι κιρσίδες σε έγκυες γυναίκες μπορεί να περιπλέκονται από την ανάπτυξη τροφικών ελκών, ερυσίπελας, θρομβοφλεβίτιδας, θρόμβωσης επιφανειακών και βαθιών φλεβών, θρομβοεμβολισμού της πνευμονικής αρτηρίας και άλλων μεγάλων αγγείων κατά τη διάρκεια του τοκετού. Στο 40-45% των περιπτώσεων, η ανεπάρκεια του πλακούντα εμφανίζεται σε οξεία και χρόνια υποξία του εμβρύου. Οι εργασιακές διαταραχές παρατηρούνται στο 25% των ασθενών (αδυναμία του εργατικού δυναμικού, ασυμφωνία της συσταλτικής δραστηριότητας του μυομητρίου). Με τις κολπικές κιρσούς, είναι δυνατή μια μαζική τραυματική πορεία της περιόδου μετά τον τοκετό. Σχεδόν το ένα τρίτο των εργαζομένων γυναικών έχει ελαττώματα στο διαχωρισμό του πλακούντα και στην απόρριψη του πλακούντα. Οι μακροπρόθεσμες συνέπειες των κιρσών που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι αιμορροΐδες, απόφραξη χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας και πυελικός πόνος.
Διάγνωση
Με την εμφάνιση χαρακτηριστικών σημείων του δέρματος, η διάγνωση των κιρσών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης συνήθως δεν είναι δύσκολη. Οι εργασίες του διαγνωστικού σταδίου είναι να προσδιορίσουν το στάδιο και τη θέση της φλεβικής εκτασίας και να αποκλείσουν άλλες αιτίες που μπορούν να οδηγήσουν σε στασιμότητα στο αγγειακό δίκτυο των κάτω άκρων. Οι πιο ενημερωτικές μέθοδοι έρευνας είναι:
- Έλεγχος καρέκλας. Η μελέτη δείχνει χαρακτηριστικές αλλαγές στα φλεβικά αγγεία στην περιοχή του αιδοίου και στους εσωτερικούς μηρούς - εκτασία, δακτύλιοι, κόμπους. Είναι πιθανό οίδημα των χειλέων και του περινέου. Όταν παρατηρείται στους καθρέφτες, ο κολπικός βλεννογόνος φαίνεται υπερτροφικός και κυανωτικός. Τα κολπικά θησαυροφυλάκια με αμφίδρομη ψηλάφηση εξομαλύνονται, συχνά επώδυνα.
- USDG του φλεβικού συστήματος. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης υπερήχων, εκτιμάται το σχήμα και η διάμετρος των αγγείων, το μήκος τους, η ανατομική θέση και η κατάσταση του τοιχώματος. Αυτή η μέθοδος σας επιτρέπει να προσδιορίσετε τις ζώνες διακλάδωσης, τη συνέπεια της συσκευής βαλβίδων, την ευκρίνεια των φλεβών, την παρουσία και την κατεύθυνση της παλινδρόμησης. Μπορείτε να σαρώσετε τα αγγεία των κάτω άκρων καθώς και την κατώτερη φλέβα (υπερηχογράφημα IVC).
- Διπλή σάρωση αγγείων ποδιών. Το πλεονέκτημα της μη επεμβατικής μεθόδου, η οποία συνδυάζει τις παραδοσιακές μελέτες υπερήχων και Doppler, δεν είναι μόνο η λήψη λεπτομερών πληροφοριών σχετικά με τις παραμέτρους της ροής του αίματος, αλλά και η απεικόνιση του φλεβικού δικτύου. Το Duplex angioscanning χρησιμοποιείται για τη συνολική εκτίμηση της κατάστασης των επιφανειακών, διάτρητων και βαθιών αγγείων.
Οι ραδιοδιαγνωστικές μέθοδοι (κιρσογραφία, επιλεκτική ωοθηκογραφία, ανερχόμενη φλεβογραφία των άκρων, πυελική φλεβογραφία, αξονική τομογραφία, φλεβοσκοπιογραφία, κ. λπ. ) χρησιμοποιούνται μόνο σε περιορισμένο βαθμό κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης λόγω πιθανών αρνητικών επιδράσεων στο έμβρυο. Σε δύσκολες περιπτώσεις, εάν υπάρχουν υποψίες πυελικών κιρσών, γίνεται διαγνωστική λαπαροσκόπηση με προσοχή. Η διαφορική διάγνωση των κιρσών των ποδιών πραγματοποιείται με σταγόνα εγκύων γυναικών, καρδιακή ανεπάρκεια, λεμφοίδημα, οξεία θρόμβωση του φλεβικού συστήματος. Οι κιρσώδεις φλέβες της λεκάνης πρέπει να διακρίνονται από την ενδομητρίωση των γεννητικών οργάνων, τη χρόνια φλεγμονώδη παθολογία των πυελικών οργάνων, τα υποβλεννογόνα και τα υποβρύχια ινομυώματα της μήτρας, κύστες και άλλους όγκους των ωοθηκών. Εκτός από την παρατήρηση ενός γυναικολόγου, συνιστάται στον ασθενή να συμβουλευτεί έναν φλεβολόγο, καρδιολόγο και ογκολόγο.
Θεραπεία των κιρσών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης
Οι κύριοι στόχοι της θεραπείας για κιρσούς σε έγκυες γυναίκες είναι η διακοπή της εξέλιξης της διαταραχής, η ανακούφιση της σοβαρότητας της νόσου και η πρόληψη πιθανών θρομβοεμβολικών επιπλοκών. Οι μη φαρμακολογικές μέθοδοι θεωρούνται προτιμώμενες, εάν είναι απαραίτητο, συμπληρωμένες με φαρμακοθεραπεία σε ασφαλή στάδια της εγκυμοσύνης:
- Θεραπεία συμπίεσης. Συνιστάται σε μια γυναίκα με επιβεβαιωμένη διάγνωση κιρσών να τις φοράει καθημερινά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και να χρησιμοποιεί ελαστικούς επιδέσμους, ειδικά καλσόν συμπίεσης ή κάλτσες κατηγορίας συμπίεσης 1-2 κατά τον τοκετό και τον τοκετό. Η θεραπεία με συμπίεση μειώνοντας μηχανικά τη διάμετρο των επιφανειακών φλεβών επιταχύνει τη ροή του αίματος, μειώνει το πρήξιμο και τη συμφόρηση.
- Φυτοφωτικά και φλεβοπροστατευτικά φυτά. Το αποτέλεσμα της χρήσης φαρμάκων αυτής της ομάδας σχετίζεται με αύξηση του τόνου του τοιχώματος της φλέβας, μείωση της διαπερατότητάς του, βελτίωση της μικροκυκλοφορίας, τις ρεολογικές ιδιότητες του αίματος και της λεμφικής παροχέτευσης. Το πλεονέκτημα των περισσότερων βιοφλαβονοειδών είναι ότι μπορούν να χρησιμοποιηθούν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του θηλασμού. Τα φλεβοτονικά φάρμακα συνταγογραφούνται τόσο σε μορφή δισκίου όσο και εξωτερικά.
- Αντιπηκτικά και αναστολείς συσσωμάτωσης αιμοπεταλίων. Εάν υπάρχουν ενδείξεις αυξημένης πήξης και ο κίνδυνος ανάπτυξης DIC, χρησιμοποιούνται φάρμακα με αντιθρομβωτική δράση με προσοχή. Για τη βελτίωση της ρεολογίας του αίματος και της αγγειακής μικροκυκλοφορίας, εμφανίζονται δραστικά φαρμακευτικά συστατικά που εμποδίζουν τη συσσώρευση αιμοπεταλίων και έχουν αγγειοπροστατευτική δράση.
Συνιστάται σε έγκυες γυναίκες με κιρσούς να χρησιμοποιούν ειδικά σύμπλοκα ασκήσεων φυσικοθεραπείας, μασάζ λεμφικού παροχέτευσης, μετρημένο περπάτημα και καθημερινό ανοδικό ντους αντίθεσης. Η διόρθωση της διατροφής περιλαμβάνει την κατανάλωση τροφών πλούσιων σε φυτικές ίνες και λίπη. Σε εξαιρετικές περιπτώσεις με σοβαρές μορφές της νόσου, χρησιμοποιείται σύνδρομο σοβαρού πόνου και παρουσία επιπλοκών, σκληροθεραπεία με ένεση, μινιφλεκτομή, σταυροειτομή, πήξη ενδοαγγειακού λέιζερ και άλλες χειρουργικές μεθόδους θεραπείας. Τις περισσότερες φορές, η χειρουργική διόρθωση πραγματοποιείται στο τέλος του θηλασμού.
Τακτική παράδοσης
Η προτιμώμενη μέθοδος παροχής κιρσών είναι η φυσική γέννηση, η οποία ξεκινά με ελαστικούς επιδέσμους ή ρούχα συμπίεσης που τοποθετούνται στα κάτω άκρα της γυναίκας. Οι ασθενείς με κιρσούς αιδοίου-κόλπου απαιτούν ιδιαίτερα προσεκτική διατήρηση της επίμονης περιόδου με την εκτέλεση προστατευτικής περινεοτομής σύμφωνα με τις ενδείξεις. Όταν οι εκκεντρικές φλέβες σχίζονται, τα κατεστραμμένα αγγεία δένονται προσεκτικά με επαναλαμβανόμενο ράψιμο του συσσωματώματος κόμβων. Η καισαρική τομή συνιστάται σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο θρομβοεμβολικών επιπλοκών και σοβαρών κιρσών.
πρόγνωση και πρόληψη
Με έγκαιρη ανίχνευση και επαρκή θεραπεία, η πρόγνωση είναι ευνοϊκή. Για προφυλακτικούς σκοπούς, συνιστάται να έχετε επαρκή ύπνο καθ 'όλη τη διάρκεια της ημέρας και τακτική ανάπαυση σε ύπτια θέση με τα πόδια τοποθετημένα σε σταθερή επιφάνεια σε γωνία 30 °. Οι έγκυες γυναίκες με βαριά κληρονομικότητα πρέπει να αρνούνται να φορούν παπούτσια με τακούνια μεγαλύτερα από 5 cm, να περιορίζουν το χρόνο που μπορούν να καθίσουν ή να σταθούν και να ελέγξουν την αύξηση βάρους.
Για την πρόληψη των κιρσών, το καθημερινό περπάτημα, η μείωση της πρόσληψης αλατιού και η λήψη παρασκευασμάτων βιταμινών για την ενίσχυση του αγγειακού τοιχώματος είναι αποτελεσματικά. Οι ασθενείς με κιρσούς που σχεδιάζουν να συλλάβουν θα υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση, εάν ενδείκνυται, για τη διόρθωση της νόσου.